1 - Dados do Segurado
(Os campos com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório)
*
Nome do Segurado
*
RG
*
CPF
*
E-mail
Profissão
*
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado/Separado
Viúvo
*
Data de Nascimento
*
Telefone
*
Cidade
*
Estado
2 - Dados do Veículo e Apólice
*
Marca
*
Ano de Fabricação
*
Modelo
*
Ano do Modelo
*
O veículo está
Quitado
Financiado
Chassi
Portas
2 Portas
4 Portas
Cor
Combustível
Gasolina
Etanol
Flex
Diesel
Gás Natural
O segurado já teve algum veículo roubado durante os últimos dois anos?
Sim
Não
3 - Dados do Principal Motorista
*
Está sendo considerado como principal motorista:
A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo
A pessoa mais jovem pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo
Vinculo do principal motorista com o segurado
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Outro
Nome Principal Motorista
Possui Filhos?
Sim
Não
Utiliza o veículo para
Lazer
Ir ao trabalho
Atividades profissionais
Ir a escola
Tem garagem ou estacionamento fechado
Residência
Escola/Faculdade
Trabalho
Nenhum
Quilometragem média utilizada durante o mês
Até 500km por mês
De 501 A 1500km por mês
Acima de 1500km por mês
Tem dispositivo antifurto?
Rastreador
Chave Codificada
Trava MUL-T-LOCK
Vacina III / Dna
Outro
Há pessoas com idade entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?
Sim
Não
Solicitar Cotação